Formulir Pendaftar

KONFIRMASI PENDAFTARAN

 

Bukti transfer agar di foto copy dan di email ke :   

andiagni.yuli@gmail.com  

                                        andi.maulana06@gmail.com

atau 

Segera konfirmasi pembayaran via sms/tlp ke :  

085237395369 / pin BB : 74E7DFB1

Paket untuk Caloh Jamaah Umrah dan Haji Plus akan kami kirimkan ke rumah / kantor anda.

Bila ada pertanyaan silahkan menghubungi kami 

Silahkan isi formulir pendaftaran dibawah ini 
dengan benar dan jelas

 

PT. ARMINAREKA PERDANA (ARP-Andi Agni)

Please fill out all the required fields!

• Nama Lengkap*
• Tanggal Lahir*
• Tempat Lahir*
• Jenis Kelamin*
• No. KTP / SIM*
• Alamat*

  -
  -
  Kota	Propinsi
  Kode Pos	Country
• Nomor Telephone*

  Rumah
  HP
  Rumah	HP
  Zip Code	Country
• Email *

  (Bila Ada)

  eg. johndoe@mail.com
• Ahli Waris*

  Nama
  Nama
  Hubungan	State
  Zip Code	Country
• Bukti Transfer*
• Photo 3 X 4*
• Paket*

  Silahkan Pilih Umrah Haji Plus
• Ukuran Baju / Mukena*

  Silahkan Pilih M L XL XXL XXXL
• Data Bank*

  Nomor Rekening
  Atas Nama
  Nama Bank (BRI/BCA/BNI/MANDIRI/SYARIAH MANDIRI)	State
  Zip Code	Country
• Pesan*
• Security Code*
  
   
• Please fill out all the required fields!
•  

Powered by Form2pay